Brucelosis

Brucelosis

 

La brucelosis es una enfermedad infecciosa producida por el género brucella. Es una clásica zoonosis (antropozoonosis) transmisible ocasionalmente al hombre a partir de animales infectados, los cuales eliminan gran número de bacterias a través de los genitales, la leche y las heces.

La brucelosis humana, su denominación técnica, es una de las enfermedades bacterianas más comunes del planeta. Se llama así en honor de Davis Bruce, médico militar que en 1887 aisló el agente patógeno del bazo de soldados británicos acuartelados en la isla de Malta. La bacteria recibió el epíteto del nombre latino de la isla: Microccocus melitensis (hoy, Brucella melitensis).

En el ganado se conoce como ABORTO CONTAGIOSO. Su presencia en una granja no infectada aún, se detecta por presencia de abortos.

Se transmite por ingestión de leche o quesos contaminados o por contacto directo con animales infectados o sus productos (manejo de sangre, orina, descargas vaginales, fetos abortados y placentas de animales infectados). Por esto la gente que trabaja en mataderos o granjas, como también los veterinarios están en riesgo de adquirirla y diseminarla entre el ganado sano cuando no se toman las medidas sanitarias adecuadas.

El género está compuesto por 6 especies, pero sólo 4 de ellas están asociadas con brucelosis humana.

Variedades de brucella que infectan al hombre:

ESPECIES BRUCELLA	HUESPED NATURAL	ENFERMEDAD CLINICA
B. melitensis	Cabra, oveja	Enfermedad grave aguda y complicaciones comunes
B.abortus	Vaca	Enfermedad leve y complicaciones supuradas raras
B. suis	Cerdo, roedores	Enfermedad supurada destructiva con manifestaciones crónicas
B. canis	Perro	Enfermedad leve y complicaciones supuradas raras

No infectan al hombre:

B. ovis	Oveja
B. neotomae	Roedores

En este seminario nos abocaremos al estudio de la brucelosis en el hombre.

Ciertos estudios nos indican que existe solo una especie de brucella (B. Mellitensis) y que las demás sólo son biovariantes.

La brucelosis se conoce con variados nombres: según los microbiólogos que la aislaron (enfermedad de Bang), el cuadro clínico que presenta (fiebre ondulante),o el lugar donde se han producido epidemias (fiebre de Malta).

Brucella es un parásito intracelular "facultativo", esto es, puede vivir dentro y fuera de la célula. A esa categoría pertenecen también los agentes causantes de la tuberculosis, legionelosis y salmonelosis. Son coco bacilos pequeños (0.5 x 0.6 a 10)

---

Los aislamientos humanos son catalasa y oxidasa positivos, reducen el nitrato y tienen actividad ureasa variable.

Su membrana citoplasmática esta recubierta por una capa rígida de proteoglicano, y por una membrana externa que presenta lipopolisacáridos endotóxicos (LPS), responsable de la reacción antígeno-anticuerpo.

B. abortus, B. melitensis y B. suis comparten dos antígenos superficiales. B. canis es antigénicamente distinto.

Hábitat.

Como están presentes en animales como vacas, cerdos y ovejas, frecuente es encontrarlas en mataderos y granjas.

Brucellas duran:

75 días en fetos de animales

10 días en la leche a10°C

10 días en agua a 25°C

30 días en helados

142 días en la mantequilla

2 meses en los quesos

en garrapatas pueden encontrarse hasta 27 meses.

Patogenia.

Penetra en el interior del organismo a través de la piel dañada o por las mucosas (digestiva, conjuntival o respiratoria). Son opsonizados y luego fagocitados por polimorfonucleares (PMN).

Son conducidos a ganglios linfáticos regionales, si el microorganismo resiste el ataque del sistema inmunitario, se establece la infección crónica: pasa a la sangre, originando una bacteremia, y se localiza luego en los órganos del sistema retículo endotelial (bazo, hígado, médula ósea, ganglios linfáticos y riñones). Es un parásito intracelular facultativo de este sistema. Puede evadir la respuesta inmune humoral frente a la infección. Sobrevive intracelularmente a no ser que se desarrolle inmunidad celular específica. Los componentes de la envoltura celular de Brucella tienen mucho que ver con la resistencia. La membrana externa bacteriana representa su primera barrera defensiva; gracias a ella, las bacterias gramnegativas resisten la acción tóxica de sales biliares, ácidos grasos y glicéridos, así como de enzimas proteolíticas y glicosidasas. No es de extrañar, por tanto, que Brucella, que se ha adaptado a medios tan hostiles como el interior de los fagocitos, posea una membrana peculiar.

Una vez ingerida, o internalizada, una bacteria, el sistema de defensa insta la fusión del fagosoma con los lisosomas para formar fagolisosomas, los orgánulos donde se localizan la mayoría de los agentes tóxicos bactericidas. Pero Brucella puede permanecer en el fagosoma intacto y bloquear la fusión posterior con el lisosoma. Ello le protege de la acción de los péptidos catiónicos y enzimas líticas presentes en los gránulos lisosómicos. Se cree que la cadena O (un polisacárido) y quizá lípidos de ornitina interactuarían directamente con la membrana del fagosoma impidiendo la fusión.

Paralelamente, Brucella debe resistir contra potentes intermediarios del oxígeno (peróxido de hidrógeno y radicales hidroxilos), formados en los fagocitos durante la explosión respiratoria que acompaña a la fagocitosis para la destrucción de las bacterias ingeridas. Se sabe que la superóxido dismutasa y la catalasa, enzimas presentes en Brucella, se integran en el mecanismo de defensa frente a la toxicidad oxidativa.

Otra forma de evadir este mecanismo bactericida del huésped sería la de inhibir tal explosión respiratoria, o provocarla muy débilmente y con corta duración. Se trata de la estrategia adoptada principalmente por B. abortus. Parece guardar relación con la presencia de la cadena O del LPS y con la liberación de nucleótidos.

Aunque Brucella dispone de mecanismos para resistir las defensas fagocíticas, puede buscar refugio fuera del alcance de los lisosomas. No hay pruebas de que rompa la membrana del fagosoma, pero se ha descubierto su presencia en el retículo endoplasmático rugoso de diferentes células, aunque no en los macrófagos.

Además, cabe mencionar que cuando se activan los macrófagos, las bacterias liberan endotoxinas, que son responsables de varias manifestaciones clínicas.

B. melitensis es la especie con mayor resistencia al efecto bactericida del suero y de los fagocitos, acentuando su mayor virulencia (mayor virulencia junto con B.suis). Es la causa más común de brucelosis. Provoca enfermedad grave con incidencia alta de complicaciones serias, por su capacidad de sobrevivir en células fagocíticas y multiplicarse hasta alcanzar concentraciones elevadas.

Clínica.

La brucelosis es una enfermedad que puede afectar a cualquier órgano o sistema y producir una clínica enormemente variada. No hay ninguna agrupación síndrómica que sea específica.

El período de incubación es de 1-8 semanas (o más). Los síntomas aparecen comúnmente 1 a 2 meses después de la exposición. Se presenta de forma aguda en un 50% de los casos y subaguda en el resto.

Luego de la exposición al microorganismo, pueden aparecer abcesos localizados en el punto de inoculación, seguidos por bacteremia.

La infección puede permanecer subclínica y sólo el aumento de los anticuerpos específicos contra la brucella serán la evidencia de la enfermedad.

Las manifestaciones subagudas y crónicas (brucelosis generalizada) incluyen inicialmente malestar general, luego escalofríos, sudoración, fatiga, debilidad, mialgias, pérdida de peso, dolores articulares y tos seca. Casi todos los pacientes presentan fiebre intermitente (por eso el nombre de fiebre ondulante). En general, estas formas de brucelosis son difíciles de diagnosticar, ya que a veces faltan los signos de localización especifica.

En la exploración física general aparecen pocos signos clínicos, sólo adenopatías en un 10-20%, y esplenomegalia en 20-50% de los casos, pudiendo haber hepatomegalia.

Cuando la enfermedad se presenta afectando un solo órgano o aparato específico se le ha denominado brucelosis focal. Puede aparecer en cualquier fase de la enfermedad. La más frecuente es la osteoarticular: ej. Osteoartritis metatásicas, osteomelitis (20-85% de los casos). Otro ejemplo es la neurobrucelosis, que puede ser causante de clínica neurológica variada: ej. Meningitis o meningoencefalitis. También complicaciones genitourinarias, cardiovasculares, digestivas, cutáneas, pulmonares, hematológicas, etc.

También se han observado granulomas en el hígado, bazo y médula ósea, y otras lesiones destructivas en muchos otros órganos (ej: abcesos esplénicos)

Entonces, característico del cuadro agudo podría ser: fiebre alta ondulante, sudoración, polimialgias, poliartralgias, cefaleas, anorexia y a veces adenopatías y esplenomegalia. Puede durar semanas a meses. En la brucelosis crónica las consecuencias de la enfermedad se puede prolongar durante años

Hay gran tendencia a las recidivas 5%, generalmente ocurre en los 3 primeros meses, pero puede verse hasta los 6 meses.

Brucelosis animal: se ha demostrado en casi todos los mamíferos domésticos y selváticos, en muchas aves, siendo especialmente importante en el ganado. Pueden presentarse de forma asintomática, o manifestarse como orquiepidimitis, mastitis y abortos espontáneos. Se desconoce la razón del particular tropismo que posee Brucella por el útero grávido, aunque diversos autores lo asocian a la presencia de elevadas concentraciones de eritritol (polialcohol de 4 carbonos), que estimula el desarrollo de algunas Brucellas. En la placenta humana se encuentra en cantidades muy bajas, lo cual explicaría el hecho de no existir un aumento de los abortos en pacientes embarazadas con brucelosis.

Diagnóstico.
El diagnóstico temprano es muy importante, se inicia con la sospecha clínica, para lo cual se requiere partir con una buena historia clínica, se debe pesquisar si ha tenido contacto con productos de origen animal o animales que pudieran estar infectados. Un paso más adelante supondría la búsqueda activa de personas que comparten factores de riesgo con los casos ya diagnosticados de brucelosis. Se deben tomar múltiples muestras de sangre para cultivo y pruebas serológicas.
Tratamiento.
Consiste en la administración combinada y prolongada de antibióticos para evitar recaídas. Según algunos autores, la mejor terapia para la brucelosis esta aún por definir. Desde la era antibiótica, con metodologías muy variadas y poco estandarizadas, numerosos autores han estudiado la actividad in vitro de gran número de antibióticos frente a Brucella, pero debido a que éste es un parásito intracelular facultativo, la penetración de los antimicrobianos en los fagocitos y los fagosomas, es problemática. Por ello, una buena actividad "in vitro" no es sinónimo de eficacia "in vivo", debido a lo cual, en muchas ocasiones se recurre a animales de experimentación.
La pauta final estudiada, con mayor eficacia, es la que incluye: 
  Gentamicina, 240mg/día vía intramuscular; durante los siete primeros días.
  Doxiciclina, 100mg/12h vía oral, durante 45dias. Anteriormente se utilizaba durante 30 días pero un estudio realizado en el hospital de Albacete, demostró que el mantenimiento durante 45 días disminuye la incidencia de recaídas.
En el caso de los niños dado que están proscritas las tetraciclinas se pauta trimetoprim-sulfametoxazol, y en embarazadas es de elección la rifampicina.
Antes de la asociación con gentamicina, la doxiciclina se ha asociado con estreptomicina, rifampicina y netilmicina respectivamente encontrando resultados parecidos, de hecho algunas publicaciones recomiendan estas pautas.
El interés de utilizar rifampicina es evitar la administración intramuscular, aunque en este caso se mantendrían ambas durante 45 días.
Se estudió el uso de azitromicina en vez de doxiciclina, pero no presentó resultados concluyentes. Del mismo modo se abandonó, por demostrar menor eficacia, el cambio de azitromicina por ceftriaxona.
Se estudiaron también quinolonas como ciprofloxacino; que resultó eficaz inicialmente pero parece presentar una mayor incidencia de recaídas.
Aún con tratamiento y mejoría de los síntomas, la tendencia a la fatiga y a una pronunciada incapacidad física pueden persistir durante un mes o más.
Aproximadamente entre 2 y 10% de los pacientes tratados puede presentar recaídas. Se recomienda descanso durante la fase aguda de la enfermedad, cuando los síntomas son más severos.
Por último dependiendo de la existencia de fiebre o de dolores en diversa localización, se pueden asociar a los antimicrobianos, antiinflamatorios no esteroideos. El uso de corticoides está muy debatido en el momento actual.